Atopowe zapalenie skóry u psa czy alergia pokarmowa: jak je odróżnić

Atopowego zapalenia skóry i alergii pokarmowej nie da się odróżnić po wyglądzie skóry, bo obie dają świąd w tych samych miejscach i wywołują te same wtórne zakażenia. Rozstrzyga jedno badanie: ośmiotygodniowa próba eliminacyjna zakończona prowokacją. Wiek pierwszych objawów, sezonowość i obecność luźnych stolców przesuwają prawdopodobieństwo na jedną ze stron, ale żadna z tych rzeczy nie stawia rozpoznania samodzielnie.

To jest najczęstsze rozwidlenie w dermatologii psów i jednocześnie miejsce, w którym opiekunowie tracą najwięcej czasu i pieniędzy. Kuszące jest założenie, że skoro istnieją panele alergiczne z krwi, to wystarczy jeden wynik i sprawa się rozstrzygnie. Nie rozstrzygnie się. Co naprawdę pokazują te badania, rozpisaliśmy przy testach alergicznych dla psa, a tutaj zajmujemy się samym rozróżnieniem.

Dlaczego skóra wygląda tak samo

Powód jest prosty i wynika z mechanizmu choroby. W obu przypadkach mamy nadwrażliwość, która ostatecznie objawia się świądem, a pies dysponuje bardzo ograniczonym repertuarem reakcji: drapie się, wylizuje, wygryza i trze pyskiem o meble. Skóra odpowiada zaczerwienieniem, przetarciami i z czasem pogrubieniem oraz przebarwieniem. Ślina barwi jasną sierść na rdzawo, więc wylizywane łapy robią się brunatne niezależnie od tego, co świąd wywołało.

Do tego dochodzi drugie piętro. Uszkodzona, wilgotna i ciągle drażniona skóra jest doskonałym środowiskiem dla bakterii i drożdżaków, które normalnie bytują na niej bez szkody. Nawracające zapalenie skóry i nawracające zapalenie uszu pojawiają się więc przy obu rozpoznaniach i są jedną z częstszych przyczyn, dla których opiekun w ogóle trafia do gabinetu. Lekarz widzi wtedy zakażenie, leczy je, świąd na jakiś czas ustępuje, po czym wraca, bo przyczyna pozostała nietknięta.

Jest jeszcze rzecz, o której rzadko się mówi wprost: u części psów alergia pokarmowa objawia się dokładnie jako atopowe zapalenie skóry i bywa opisywana jako jego postać wywołana pokarmem. Nie są to więc dwie choroby stojące po przeciwnych stronach, tylko dwa mechanizmy prowadzące do tego samego obrazu. Dlatego pytanie nie brzmi, która z nich to jest, tylko czy pokarm ma tu udział.

Co przesuwa szanse na jedną stronę

Poniższa tabela zbiera cechy, które w praktyce klinicznej przechylają rozpoznanie. Żadna z nich nie działa jako dowód, ale razem układają się w obraz, który kieruje kolejnością badań.

Dwa wiersze zasługują na komentarz. Sezonowość jest najbardziej użyteczną wskazówką z całej listy, ale traci wartość u psa chorującego od kilku lat, bo atopia z czasem przestaje mieć sezon. A objawy z przewodu pokarmowego działają tylko w jedną stronę: ich obecność podnosi prawdopodobieństwo alergii pokarmowej, natomiast ich brak niczego nie wyklucza, bo większość psów uczulonych na pokarm ma wyłącznie objawy skórne.

Co trzeba wykluczyć, zanim to pytanie w ogóle ma sens

Zanim ktokolwiek zacznie rozstrzygać między atopią a pokarmem, z listy muszą zniknąć rozpoznania, które wyglądają identycznie, a leczy się je zupełnie inaczej. To nie jest formalność, tylko najczęstsze źródło błędu w całym temacie.

Pierwsza jest alergia pchla, czyli najczęstsza alergia skórna psów. Uczula ślina pchły, więc do wywołania świądu wystarczy kilka ukłuć i nie trzeba zobaczyć ani jednego pasożyta. Charakterystyczne jest zajęcie krzyża i nasady ogona, czyli okolicy, którą atopia zwykle omija. Dlatego diagnostykę zaczyna się od konsekwentnego, kilkumiesięcznego zabezpieczenia wszystkich zwierząt w domu, co opisujemy przy kleszczach i pchłach u psa.

Druga grupa to pasożyty skórne i zakażenia: nużyca, świerzb oraz zapalenie skóry z udziałem bakterii i drożdżaków. Wyklucza się je zeskrobinami i cytologią, zwykle jeszcze w trakcie tej samej wizyty. Czym się różnią i dlaczego gołym okiem są nie do rozpoznania, tłumaczymy przy świerzbie, grzybicy i nużycy. Świerzb bywa tu szczególnie zdradliwy, bo daje świąd bardzo nasilony i słabo reagujący na sterydy, co część lekarzy odczytuje jako oporną alergię.

Próba eliminacyjna: jedyne badanie, które to rozstrzyga

Sedno sprawy jest takie, że alergii pokarmowej nie wykrywa żadne badanie laboratoryjne. Panele z krwi, ze śliny i z sierści są dostępne i chętnie kupowane, ale badania nie potwierdziły ich wiarygodności u psów i kotów, więc nie są zalecane. Najmocniejszy argument jest przy tym bardzo konkretny: gdy porównano stężenia przeciwciał swoistych dla alergenów pokarmowych przed dietą eliminacyjną i po sześciu do ośmiu tygodniach jej stosowania, nie stwierdzono istotnych różnic. Wynik nie śledzi więc tego, co dzieje się ze zwierzęciem.

Zamiast tego stosuje się próbę eliminacyjną. Przez osiem tygodni pies dostaje jeden ściśle wybrany pokarm: albo z białkiem zhydrolizowanym, czyli pociętym na fragmenty zbyt małe, by układ odpornościowy je rozpoznał, albo z pojedynczym białkiem, którego nigdy wcześniej nie jadł. Prowadzona rzetelnie daje odpowiedź u ponad 90 procent psów i kotów z niepożądaną reakcją pokarmową w ciągu tych ośmiu tygodni. Potem następuje prowokacja: powrót do poprzedniej karmy i sprawdzenie, czy objawy wracają. Bez tego kroku rozpoznanie zostaje niepotwierdzone, bo poprawa mogła wynikać z pory roku albo z równolegle leczonego zakażenia skóry.

Najczęstsze błędy są zawsze te same i wszystkie sprowadzają się do nieszczelności próby. Przysmaki na spacerze, gryzaki, resztki ze stołu, smakowite tabletki na pasożyty i karma podbierana kotu wystarczą, żeby zepsuć cały wynik. Zdarza się też pułapka mniej oczywista: część karm oznaczonych jako hipoalergiczne zawierała w badaniach białka niewymienione na opakowaniu, dlatego pokarm do próby dobiera lekarz, a nie sklep. Sam schemat, krok po kroku, rozpisaliśmy w tekście o diecie eliminacyjnej u psa. Jeśli ta logika wydaje ci się znajoma, to nie przypadek: u ludzi diety eliminacyjne prowadzi się tą samą metodą i również pod nadzorem, bo samodzielne wycinanie kolejnych grup produktów zwykle kończy się niedoborami zamiast odpowiedzi, dlatego taką próbę układa się ze specjalistą od żywienia.

Co się dzieje po rozstrzygnięciu

Jeśli próba wypadła dodatnio, czyli objawy ustąpiły na diecie i wróciły po prowokacji, sprawa jest wyjątkowo wdzięczna. Alergia pokarmowa to jedyna z tych dwóch, którą da się faktycznie wyleczyć: po ustaleniu i trwałym wyeliminowaniu składnika pies przestaje mieć objawy. Kolejnym krokiem bywa pojedyncze wprowadzanie składników, żeby ustalić, co dokładnie uczula i poszerzyć jadłospis.

Jeśli próba wypadła ujemnie, a pasożyty i zakażenia wykluczono wcześniej, zostaje atopowe zapalenie skóry. To rozpoznanie kliniczne, oparte na wywiadzie i rozkładzie zmian, a nie na wyniku badania. Atopii nie da się wyleczyć, bo ma podłoże genetyczne, ale da się ją kontrolować. Jedyną metodą, która zmienia jej przebieg zamiast tłumić objawy, jest odczulanie, a poprawę powyżej połowy nasilenia objawów uzyskuje mniej więcej 60 do 70 procent psów. I dopiero na tym etapie wykonuje się testy alergiczne: nie po to, żeby postawić rozpoznanie, tylko po to, żeby wiedzieć, co włożyć do szczepionki odczulającej.

Cały ten proces prowadzi zwykle dermatolog weterynaryjny, bo wymaga kilku wizyt rozłożonych na miesiące i konsekwencji w pilnowaniu kolejności. Czym zajmuje się taki lekarz i kiedy warto do niego trafić, opisujemy przy dermatologii weterynaryjnej.

Najczęstsze pytania

Jak odróżnić alergię pokarmową od atopii u psa?

Pewnie tylko ośmiotygodniową próbą eliminacyjną zakończoną prowokacją. Wskazówki, które przechylają rozpoznanie, to sezonowość objawów przemawiająca za atopią oraz luźne stolce i całoroczny świąd od pierwszego dnia przemawiające za pokarmem. Żadna z nich nie wystarcza, bo obie choroby dają identyczny obraz skóry, a u części psów alergia pokarmowa objawia się wprost jako atopowe zapalenie skóry.

Czy badanie krwi wykryje alergię pokarmową u psa?

Nie. Testy z krwi, ze śliny i z sierści w kierunku alergii pokarmowej nie są u psów i kotów wiarygodne i nie zaleca się ich stosowania. Rozstrzygające jest to, że stężenia przeciwciał swoistych dla alergenów pokarmowych nie zmieniają się istotnie po sześciu do ośmiu tygodniach diety eliminacyjnej, czyli wynik nie odzwierciedla stanu klinicznego zwierzęcia.

Ile trwa dieta eliminacyjna u psa?

Osiem tygodni jednego pokarmu, a następnie prowokacja poprzednią karmą, która zwykle zajmuje od kilku dni do dwóch tygodni. U ponad 90 procent psów i kotów z niepożądaną reakcją pokarmową poprawa pojawia się w tym ośmiotygodniowym oknie. Skrócenie próby do miesiąca jest najczęstszą przyczyną wyniku fałszywie ujemnego.

Czy pies może mieć jednocześnie atopię i alergię pokarmową?

Tak i wcale nie jest to rzadkie. Dlatego zdarza się, że po prawidłowo przeprowadzonej diecie eliminacyjnej świąd wyraźnie słabnie, ale nie znika całkowicie. Taki częściowy efekt zwykle oznacza, że pokarm ma udział w chorobie, a obok niego działa jeszcze alergen środowiskowy, i że oba trzeba prowadzić równolegle.

W jakim wieku pojawia się atopowe zapalenie skóry u psa?

Najczęściej między 6 miesiącem a 3 rokiem życia i jest to jedno z kryteriów używanych przy rozpoznaniu. Pierwszy w życiu świąd u psa starszego niż 7 lat rzadko jest atopią i każe szukać innych przyczyn, w tym chorób hormonalnych oraz zmian nowotworowych skóry, dlatego u seniora diagnostykę prowadzi się szerzej.

Czy karma hipoalergiczna ze sklepu wystarczy?

Zwykle nie, jeśli chodzi o samą próbę diagnostyczną. W badaniach składu części karm oznaczonych jako hipoalergiczne wykrywano białka niewymienione na opakowaniu, co przy ośmiotygodniowej próbie wystarczy, żeby unieważnić wynik. Do diagnostyki wybiera się karmę z hydrolizatem albo z pojedynczym nowym białkiem, dobraną przez lekarza prowadzącego.